エビデンス全般

「オンライン資格確認」のレセプト振替・分割機能の導入について(2021年9月21日)

2021年9月23日

事務連絡

令和3年9月21日

一般社団法人 日本病院会 御中

厚生労働省保険局医療介護連携政策課

「オンライン資格確認」のレセプト振替・分割機能の導入について(お知らせ)

日頃より、貴会におかれては、医療保険行政の推進にご協力いただき、厚く御礼を申し上げます。

また、日々の新型コロナウイルス感染症への対応にご尽力いただき、誠にありがとうございます。

患者の直近の医療保険資格をオンラインで確認することを可能とする「オンライン資格確認」については、本年10月から本格運用されることとなります。

今般、オンライン資格確認等システムの機能の1つとして、保険医療機関及び保険薬局(以下「医療機関等」という。)からオンライン又は電子媒体により送付された診療報酬請求書等(以下「レセプト」という。)の請求先の保険者等が誤っていた場合には、審査支払機関は、保険者等が提供した資格情報を基に、職権により正しい保険者等に補正することが可能となる予定です。レセプトは振替又は分割され、正しい保険者等に送付されることとなります。

このレセプト振替・分割機能につきましては、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会より追って具体的な運用をご案内する予定です。

つきましては、レセプト振替・分割機能が導入される旨について下記にご配意の上、貴会会員の皆様への周知にご協力頂きますよう、お願い申し上げます。

1.レセプト振替・分割機能について

(1)概要

審査支払機関にオンライン又は電子媒体により送付されたレセプトに記録された医療保険の資格と、オンライン資格確認システムに登録された資格情報を突合して資格確認を行います。 その結果、受診時の資格が変更されている場合は、レセプトに記録された「保険者番号」、「被保険者証(手帳)等の記号」、「被保険者証(手帳)等の番号」及び「枝番」を新資格の情報に補正し、新資格の保険者等へ送付します(以下「振替」という。)。 また、月の途中で資格が変更されている場合は、受診日等を基にレセプトを新旧の保険者に分割し、それぞれの保険者に送付します(以下「分割」という。)。 当該機能の導入により、医療機関等に資格過誤として返戻されるレセプトが減少します。

(2)対象となるレセプト

令和3年9月診療(調剤)以降のオンライン又は電子媒体により送付されたレセプト(電子レセプト) ・医療機関等から送付される全ての電子レセプトが対象となります(オンライン資格確認の導入の有無は関係しません)。

(3)導入後の主な留意点

① 振替・分割の結果、レセプトの請求先の審査支払機関が変更となる場合は、審査支払機関間でレセプトを送付します(医療機関等に返戻されません)。

② 以下の場合には、当該機能による振替・分割ができません。

  • 変更後の資格(新資格)が判明しない場合
  • 公費負担が含まれるレセプトの場合 ・高額療養費の現物給付対象のレセプトの場合
  • 負担割合の変更など、振替又は分割により患者の自己負担額が変動する場合 等

(4)レセプト振替・分割機能を踏まえた医療機関等への返戻等

① 医療機関等へ返戻処理を行う場合
・審査支払機関におけるレセプト受付時

被保険者証の回収後に受診されており、変更後の資格(新資格)が判明しない場合は、審査支払機関におけるレセプト受付時に当該機能による資格確認の結果、返戻となることがあります。

・保険者等の資格点検により資格過誤があった場合

振替・分割ができない場合やレセプトに記録された資格情報等に誤りがある場合は、これまでどおり保険者等での確認後に医療機関等へ返戻となることがあります。

② 「資格確認結果連絡書」

レセプトの振替・分割が行われた場合には、各審査支払機関より送付する「資格確認結果連絡書」により、補正後の「保険者番号」、「被保険者証(手帳)等の記号」、「被保険者証(手帳)等の番号」及び「枝番」をお知らせします。 また、レセプトに記録された資格は既に喪失しており、振替・分割の対象外である場合(1(3)②参照)には、資格喪失後である旨をお知らせします。

③ 保険者等の再審査請求におけるレセプト振替・分割

審査支払機関のレセプト受付時に新資格が判明せず、レセプトに記録された旧保険者等へレセプトが送付された際に、保険者等が審査支払機関に再審査等請求を行い、改めてレセプト振替・分割が行われる場合があります。その場合、医療機関等への資格確認結果連絡書の送付や支払額の調整等に、一定の期間を要することがあります。

2.医療機関等の窓口におけるオンライン資格確認について

レセプト振替・分割機能が導入後であっても、オンライン資格確認には以下のメリットがあります。 このため、オンライン資格確認を導入されている医療機関等におかれては、引き続き、窓口でのオンライン資格確認を実施するようお願い申し上げます。また、オンライン資格確認を導入されていない医療機関等におかれては、導入に向けて、引き続きご検討いただきたくお願い申し上げます。

(1)資格喪失後の受診等の減少

オンライン資格確認では、被保険者証による受診等の場合であっても、有効な資格を医療機関等の窓口で直ちに確認できます。このため、資格喪失後の受診等による資格過誤のレセプト返戻が減少します。

(2)レセプトの記録誤りの減少

オンライン資格確認では、保険者等が登録した資格情報をレセプトコンピュータ等に取り込むことが可能なため、保険者等が登録した資格情報をそのままレセプトに記録することが可能となります。

このことにより、従前は被保険者証等を目視確認し、資格情報をしていたところ、当該事務作業の減少や入力誤りがなくなります。

(3)振替・分割の対象外となるレセプトの返戻防止

オンライン資格確認を実施することで、手入力振替・分割の対象外となるレセプトについても、有効な資格を直ちに医療機関等の窓口で確認できます。

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